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重睑成形术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

尊敬的患者及家属：

为维护您的合法权益，保障医疗安全，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，在实施重睑成形术（俗称“双眼皮手术”）前，我们需向您充分说明手术相关信息，您有权在全面了解后自主决定是否接受手术。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向医护人员提出，我们将为您解答。

一、手术基本信息

手术名称：重睑成形术（根据术式选择，可能包含切开法、埋线法、三点微创法等具体术式，最终术式由主刀医师根据您的眼部条件及