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委托书医保模板

兹委托[受托人姓名]为我的合法代理人，代为处理本人与医疗保险相关的一切事务。委托人信息如下：姓名[委托人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，联系电话[电话号码]，医保卡/社保卡号码[医保卡号]。受托人信息如下：姓名[受托人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，联系电话[电话号码]。双方经协商一致，达成如下协议：

第一条授权范围。受托人的代理权限包括但不限于：一、代为挂号、分诊、就诊及向医生咨询病情；二、代为办理住院手续、缴纳住院押金、办理入院登记及代付住院期间产生的医疗费用；三、代为签署与治疗相关的医疗文书，包括但不限于住院知情同意书、手术同意书、病危/病重通知书等；四、代为代领、代取委托人的药物、检查报告、化验报告及病历资料；五、代为办理出院手续、医保报销结算、打印费用清单及领取报销款项；六、代为与医院工作人员进行沟通、解释及处理相关事务。

第二条授权期限。本委托书的授权期限自[起始日期]起至[截止日期]止，或至委托人本次住院治疗结束、医保报销手续办理完毕时止。

第三条双方权利与义务。委托人应保证提供的医疗信息及医保账户真实、有效，并及时向受托人提供必要的医疗资料。受托人应本着诚实信用原则，忠实履行代理职责，不得损害委托人的合法权益，不得利用代理之便谋取不正当利益。受托人处理委托事务所产生的交通费、手续费等