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住院患者护理与康复指导手册

第1章

入院评估与风险识别

1.1入院前健康史采集

医护人员需采用结构化访谈法，使用WHO-15或简化版入院评估表，按时间轴依次询问患者既往病史，重点记录高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的发病时间、服药史及近期调整情况，确保病史采集无遗漏。针对入院前30天内发生的急性事件，详细询问发病诱因、持续时间、主要症状及伴随体征，并核实既往治疗反应，建立完整的“入院前健康档案”以便追溯病情演变。

必须追问过敏史，不仅限于药物过敏，还需涵盖食物过敏、花粉过敏及环境过敏原接触史，并记录过敏反应的典型表现（如皮疹、呼吸困难、休克），为后续过敏急救提供直接依据。需详细梳理用药史，包括处方药、非处方药、中草药、保健品及维生素的使用情况，特别关注长期使用的抗凝药、降糖药及精神类药物，排查是否存在药物相互作用风险。重点采集手术及侵入性操作史，包括近期手术名称、手术日期、麻醉方式、术后恢复情况及并发症情况，评估是否存在术后感染、深静脉血栓或神经损伤风险。

询问既往住院史，特别是本次入院前是否曾发生过跌倒、误吸、坠床或院内获得性感染，并记录具体的护理措施及效果，作为本次入院风险管理的对比基准。

1.2生命体征监测与异常识别

入院首小时内必须连续监测非同步心电监护，重点观察心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，警惕急性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或