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庭前调解委托书

委托人（甲方）：姓名/名称【】，身份证号/统一社会信用代码【】，住所地/注册地址【】，联系方式（电话/邮箱）【】。

受托人（乙方）：姓名【】，身份证号/执业证号【】，执业机构【】（如律师事务所），住所地【】，联系方式（电话/邮箱）【】。

甲乙双方本着自愿、平等、诚实信用原则，就甲方委托乙方代为处理庭前调解事宜，达成如下协议：

###第一条委托事项

1.1案件基本信息：

（1）案件名称：【】（如“买卖合同纠纷”“离婚纠纷”等），若已立案，案号为【】；

（2）对方当事人：姓名/名称【】，住所地【】；

（3）调解机构：【】（如“XX人民法院调解中心”“XX人民调解委员会”）。

1.2具体委托事务：

（1）代为提交调解申请、接收调解通知、出席调解会议；

（2）代为提交书面意见、证据材料，陈述案件事实；

（3）代为与对方当事人沟通、协商，提出调解方案；

（4）代为签署调解笔录、调解协议及相关法律文书；

（5）代为申请调解后的司法确认手续（如适用）；

（6）其他：【】（如无，填写“无”）。

###第二条委托权限

2.1一般授权（默认包含）：

（1）代为处理调解程序性事务（如提交材料、接收通知、出席会议）；

（2）代为陈述事实、提交证据、参与一般性协商；

（3）代为接收调解结果（不含重大权利