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委托医院进行体检委托书

委托人（甲方）：姓名_________，性别_________，出生日期_________，身份证号码_________，联系电话_________，住址_________（若为未成年人或无民事行为能力人，监护人信息：姓名_________与委托人关系_________，身份证号_________，联系电话_________）。

受托人（乙方）：名称_________，地址_________，法定代表人_________，医疗机构执业许可证编号_________，联系电话_________。

###鉴于条款

1.甲方因个人健康检查、入职/入学体检、专项疾病筛查等需要，自愿委托乙方提供专业体检服务；

2.乙方为合法注册并具备相应体检资质的医疗机构，同意接受甲方委托，按照本合同约定提供体检服务；

3.双方本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议，以资共同遵守。

###一、委托事项

####（一）体检项目

双方明确约定体检具体项目如下：

1.基础项目：身高、体重、血压、视力、听力、内科检查（心、肺、腹部等）、外科检查（皮肤、淋巴结、脊柱四肢等）；

2.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能（ALT、AST、总胆红素等）、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸等）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高/低密度脂蛋白等）；