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居委会医疗报销委托书

委托人：姓名__________，性别__________，民族__________，出生日期__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址________________________________（与户籍地址或常住地址一致）。

受托人：名称__________社区居民委员会，统一社会信用代码____________________，地址________________________________，负责人__________（职务：主任/副主任），联系电话____________________。

鉴于：

1.委托人于__________年____月____日至____月____日期间，在__________（医院名称）因__________（疾病名称/就医类型）发生医疗费用，总金额人民币__________元（大写：____________________），相关医疗费用符合国家及__________（省/市/区）医疗保险政策规定的报销范围与标准。

2.委托人因__________（如“年事已高行动不便”“长期异地居住无法返回”“工作冲突无法抽身”等客观原因），无法亲自前往医保经办机构或相关部门提交报销材料、跟进办理进度、领取报销款项等事务。