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转诊医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范医疗机构间转诊医疗文书的书写、流转与管理，保障转诊过程中医疗服务的连续性、病情信息的准确性与完整性，降低跨机构诊疗的医疗风险，维护患者健康权益，提升分级诊疗体系的协同效率。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》《双向转诊工作规范（试行）》《区域医疗信息平台建设标准》等国家法律法规与行业规范制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的急诊医师、住院医师、全科医师、护士、医务管理人员及医疗信息管理人员，涵盖急诊转诊、平诊转诊、双向转诊（上转、下转）等所有跨机构转诊场景。

1.4基本要求

真实性：所有文书内容必须与患者实际病情、诊疗经过完全一致，严禁虚构、篡改或隐瞒关键信息。

完整性：严格按照文书格式填写全部必填项目，不得遗漏与转诊决策相关的病情、诊疗或个人信息。

规范性：统一使用国家规定的医学术语、计量单位及疾病诊断编码（ICD-10）、手术操作编码（ICD-9-CM-3），避免使用非规范简称或口头表述。

及时性：急诊转诊文书需在患者离院前10分钟内完成书写并签发；平诊及双向转诊文书需在患者转诊前24小时内完成；随访类文书需在随访结束后2小时内完成。

保密性：对患者个人隐私信息采取脱敏处理，身份证号标注为“110101xxxxxxxxxxxx”