2025年医疗行业护理部护士护理文件书写规范手册.docx

2025年医疗行业护理部护士护理文件书写规范手册

第1章文书规范与格式管理

1.1基础术语与通用符号

在医疗文书书写中，“护理记录”特指护理人员对患者生命体征、病情变化、护理措施及效果进行客观描述的记录，区别于“护理计划”（主观意图）和“护理总结”（事后回顾）。②“床号”指患者住院床位编号，通常用阿拉伯数字（如01-05）或汉字（如01至05）标注，严禁混用；“体温”指患者腋窝或腹股沟处的温度，单位严格为摄氏度（℃），严禁使用华氏度（℉）或体温计读数（如36.5℃）直接代替；④“医嘱”指经医生签名生效的治疗性指令，而“护理指令”仅指护理操作指令，二者在文书中需严格区分