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病例委托书格式

委托人（姓名/名称）：__________身份证件类型及号码：__________联系方式：__________与患者关系：__________

受托人（姓名/名称）：__________身份证件类型及号码：__________联系方式：__________受托人身份：__________

委托事项：委托人授权受托人代为处理以下与病历相关的事务（请在□内打“√”）：

□复制患者病历资料（包括但不限于门诊病历、住院病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录