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工程竣工结算付款申请表

项目名称：填写日期：年月日

工程项目

合同编号

开户行

银行账号

施工单位

本次付款是否在月度资金计划内：□是□否

项目部

付款理由

本次付款合同条款摘要

合同履行情况（进度、质量、配合等）

经办人：工程管理部经理：

序号

结算项目名称

金额（元）

备注

一

施工单位原报预算造价

项目成本主管填写：

二

结算造价

三

已付工程款

财务会计填写：

四

应扣款项

1

保修款%

2

公司垫付款

2.1

代购材料、设备费

2.2

代购物业所投入的费用

2.3

零星返修费用

2.4

其他费用

五

应付款

成本管理部经理审核：

财务会计审核：

财务部经理意见：

总经理审批：

注：工程结算首次付款时，需提供《工程结算定案单》。