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工伤补偿委托书

委托人（甲方）：姓名：__________性别：__________身份证号码：________________________住址：________________________________联系电话：__________________________（若为无/限制民事行为能力人，法定代理人信息：姓名：__________关系：__________身份证号：________________________住址：________________________________联系电话：__________________________）

受托人（乙方）：姓名/名称：________________________身份证号码/统一社会信用代码：________________________地址：________________________________联系电话：__________________________（若为律师事务所，指派律师姓名：__________执业证号：__________）

甲方因在________________________（简述工伤发生原因及时间）导致________________________（简述伤情），现就工伤相关事宜，委托乙方代为处理以下事项：

一、委托事项

1.工伤认定申请：代