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2025年医疗行业护理部护士护理记录规范手册

第1章护理文书书写规范

1.1基础信息要素填写要求

护理文书的首尾标识必须严格遵循国家卫健委发布的最新规范，在记录起始页顶部需清晰标注“护理记录单”全称及编号格式，例如：“护理记录单编号：2025001234567，并在记录结束页底部统一标注“护理记录单”及最终编号，确保文书具有唯一性，便于追溯与归档。基础信息要素包括姓名、工号、科室、班次、日期、时间等，必须使用医院统一规定的标准字体（如宋体或黑体三号字）填写，严禁使用手写体或非标准字体，确保信息录入清晰易读；工号与姓名必须一一对应，不得出现代填或错填现象，例如：，工号2025001，护理记录单编号：2025001234567，日期：2025年05月20日，班次：白班，时间：08:00。日期与时间的填写必须精确到分钟，遵循“年-月-日，时：分”的格式，严禁出现“月日”、“时分”等模糊表述，例如：日期填写为2025年05月20日”，时间填写为08:00，若遇跨月或跨日情况，需按医院规定格式处理，如2025年06月01日08:00。时间逻辑必须遵循“先时间后日期”的原则，在填写日期前必须先确认时间是否已记录完整，例如：先记录到2025年05月19日23:55，再填写05月20日08:00，确保时间轴连续不断，避