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危重患者护理记录单书写规范(完整版)

一、危重患者护理记录书写的基本原则与法律依据

危重患者护理记录是病历资料的重要组成部分，是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。它不仅反映了患者病情的动态变化，也体现了护理人员的专业水平、观察判断能力以及执行医嘱的准确性。在医疗纠纷处理中，护理记录具有举足轻重的证据效力。因此，书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

依据《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》以及《护理文书书写规范》等相关法律法规，危重护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。书写时间应当具体到分钟。在抢救过程中，如未能及时书写有关记录，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

记录的核心在于“做什么记什么”，严禁主观臆断或随意编造。记录内容必须与医疗记录保持一致性，避免出现医护记录矛盾的情况。同时，书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表述准确，使用医学术语，严禁使用自造缩略语或不通用的符号。

二、护理记录单的眉栏与基础信息填写规范

在开始记录具体的护理内容之前，眉栏信息的准确填写是确保护理记录完整性的第一步。任何基础信息的遗漏都可能导致记录的法律效力受损或后续检索的困难。

眉栏项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、入院诊断、入院日期及时间等