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2026年护理不良事件登记(报告)表,护理不良事件分析讨论记录

第一章事件基本信息

1.1发生时间

2026年3月17日08:42—09:05

1.2发生地点

呼吸与危重症医学科二病区32床

1.3事件类型

Ⅲ级护理不良事件——用药错误（胰岛素剂量偏差）

1.4当事人

责任护士A（N2级，工作年限5年3个月）

1.5患者信息

男，68岁，住院号26-03-1147，诊断：2型糖尿病合并肺部感染，入院第4天，神志清楚，自理能力评分55分（轻度依赖）。

1.6事件经过

08:30医师查房后下达临时医嘱：诺和灵R6IU皮下注射餐前15min。

08:35责任护士A在护士站打印条码，因条码打印机卡纸，手动补录条码后未二次核对。

08:42责任护士A携胰岛素笔至床旁，患者自行撩起上衣露出脐周，未再核对腕带。

08:43责任护士A误将笔芯刻度拧至16IU（患者实际需6IU），一次性注入。

08:45患者自诉“心慌、出汗”，责任护士A立即测指尖血糖3.1mmol/L，启动低血糖应急预案。

09:05患者血糖回升至5.8mmol/L，生命体征平稳，事件结束。

第二章即时处置与损害评估

2.1即时处置

①停止继续注射；②50%葡萄糖20ml静推；③持续心电监护；④通知主管医师及护士长；⑤填写《护理不良事件初始报告表》。

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