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黄疸待查患者护理个案

一、病例介绍

患者张某，男性，56岁，因“皮肤、巩膜黄染伴周身瘙痒10天，尿色加深1周”入院。患者于10天前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染，伴周身皮肤瘙痒，以夜间为甚，无发热、腹痛，无恶心、呕吐。近1周来发现尿色呈浓茶样，大便颜色变浅，呈陶土色。遂来院就诊，门诊查肝功能示：总胆红素（TBIL）256.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）186.3μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）156U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）132U/L，碱性磷酸酶（ALP）456U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）582U/L。腹部B超提示：肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管上段扩张，胰头显示不清。门诊以“黄疸待查：梗阻性黄疸？”收住入院。

既往史：发现“高血压”病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，血压监测平稳。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，无疫区、牧区居住史。有吸烟史30年，平均20支/日，未戒烟。有饮酒史20年，平均白酒100ml/日，已戒酒5年。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子。

家族史：父母健在，家族中无遗传性疾病及类似病史记载。

二、入院护理评估

1.身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分