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- 2026-05-03 发布于四川
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医院病案委托书
委托人：
姓名/名称：________________________
性别/类型：□自然人□法人/其他组织
身份证号码/统一社会信用代码：________________________
联系电话：________________________
住址/地址：________________________
与患者关系（若非患者本人）：________________________
患者姓名：________________________
患者身份证号码：________________________
患者就诊医院名称：________________________
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