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2025年医疗健康行业护理部护士护理管理手册

第1章护理质量与安全管理体系建设

1.1全生命周期质量目标制定与评审

质量目标需基于国家卫生健康委发布的《医院感染管理办法》及医院等级评审标准，结合科室病种特点，明确本年度“零院内感染”、“非计划性拔除”率低于1%等量化指标，确保目标既具挑战性又可达成。制定目标时采用SMART原则（具体、可衡量、可达成、相关性、时限性），例如将“跌倒发生率”设定为0.5%，并依据过去三年科室跌倒率数据（平均0.8%）设定下降幅度，确保目标具有科学依据。

目标评审由护理部牵头，邀请临床护士长、专科医师及感控专家组成评审小组，对初稿进行多维度评估，重点审查目标与医疗核心制度（如查对制度）的关联度，确保评审过程公开透明。评审通过后，目标需通过医院护理质量管理委员会审批，并转化为具体的月度绩效考核指标，将目标分解至责任护士个人，形成“科室-班组-个人”三级目标管理体系。在目标执行过程中，建立动态调整机制，若某季度因季节性流感导致呼吸道隔离措施增加，则需立即修订对应的护理操作规范，确保目标与实际工作场景同步更新。

最终形成的目标文件需存档备查，作为年度护理质量报告的依据，并定期向全员公示，增强护士对质量目标的认同感，推动全员参与质量改进。

1.2核心制度落实与执行监督

核心制度落实首先聚焦“查对制度”，要求护士在执行输