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医疗行业护理部护士护理记录工作手册

第1章护理文书书写规范与基本要求

1.1基础信息与身份识别

在护理记录单的开头，必须按照医院统一规定的格式清晰打印患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室、诊断及护理诊断，字体需工整，不得涂改，确保与电子病历系统录入的数据完全一致。必须准确填写患者过敏史（如：对青霉素、头孢类抗生素、碘制剂过敏等）及既往重要手术史，并在记录单显眼位置加盖医院公章或护士站专用章，以确保证书法律效力。

患者身份识别是文书安全的基石，护士在书写前必须核对“三查八对”中的姓名、住院号、床号及过敏史，若发现信息模糊或遗漏，应立即暂停书写并上报，严禁凭记忆或推测填写。对于新生儿或无意识患者，必须在记录单顶部明确标注“意识不清”或“昏迷”字样，并在下方注明“生命体征监测中”及“无自主呼吸”等状态，以体现护理观察的连续性。必须详细记录患者入院时的原始生命体征数据（如：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg），并随病情变化实时更新，严禁使用“大概”、“可能”等模糊词汇描述数值。

若患者存在特殊的饮食限制（如：肠内营养、鼻饲）或药物过敏史，必须在“入院情况”或“既往史”栏中用加粗字体注明，并附上相关医嘱单复印件，作为后续护理操作的重要依据。

1.2时间记录与日期规范

护理记录中的时间记录必须精确