_理疗代签字委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细住址）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因无法亲自前往理疗机构进行理疗服务，现委托受托人代为办理相关手续，包括但不限于签订理疗协议、接受理疗服务、支付理疗费用等。为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。

一、委托事项

1.受托人代为与理疗机构签订理疗协议，包括但不限于理疗项目、理疗时间、理疗费用等。

2.受托人代为接受理疗机构提供的理疗服务，包括但不限于理疗操作、理疗效果反馈等。

3.受托人代为支付理疗费用，包括但不限于理疗项目费用、相关耗材费用等。

4.受托人代为处理与理疗服务相关的其他事宜。

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人签署理疗协议，并承担相应的法律责任。

2.受托人有权接受理疗机构提供的理疗服务，并按照协议约定支付相关费用。

3.受托人有权对理疗效果进行反馈，并要求理疗机构提供相应的服务。

4.受托人有权处理与理疗服务相关的其他事宜，但不得损害委托人的合法权益。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为【个月/年】，委托人可根据实际情况提前终止委托。

四、保密条款

受托人承诺对委托事项及相关信息予以保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

五、责任承担

1.委托人对受托人的行为承担法律责任，但受托人因故