工伤伤者委托书.docxVIP

工伤伤者委托书

委托人（伤者）信息

*姓名：[委托人全名]

*性别：[男/女]

*身份证号码：[委托人有效身份证号码]

*联系地址：[委托人常住地址或有效通讯地址]

*联系电话：[委托人有效联系电话]

*（若委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，其法定代理人信息如下：）

*姓名：[法定代理人全名]

*与委托人关系：[例如：父亲、母亲、配偶、监护人等]

*身份证号码：[法定代理人有效身份证号码]

*联系电话：[法定代理人有效联系电话]

受托人（代理人）信息

*姓名：[受托人全名]

*性别：[男/女]

*身份证号码：[受托人有效身份证号码]

*联系地址：[受托人常住地址或有效通讯地址]

*联系电话：[受托人有效联系电话]

*与委托人关系：[例如：朋友、亲属、律师、法律工作者等]

*（若受托人为律师事务所律师，需补充：）

*执业机构：[律师事务所全称]

*执业证号：[律师执业证号码]

*（若受托人为其他组织，需补充：）

*组织名称：[组织全称]

*统一社会信用代码：[组织统一社会信用代码]

*法定代表人/负责人：[姓名]

*