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工伤索赔委托书

工伤索赔委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：__________；

身份证号/统一社会信用代码：__________；

住址/注册地址：__________；

联系方式：__________。

受托人（乙方）：

名称：__________；

地址：__________；

执业许可证号：__________；

受托人（经办律师）：__________，执业证号：__________；

联系方式：__________。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方代理工伤索赔事宜达成如下协议：

###第一条委托事项

甲方因__________（受伤职工姓名）于__________年____月____日在__________（受伤地点）因__________（受伤原因）遭受工伤，委托乙方代理以下事宜：

1.代为向人社局申请工伤认定、提交材料、参与调查、接收法律文书；

2.代为向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定、提交医疗资料、参与鉴定、接收鉴定结论；

3.代为向用人单位/工伤保险基金主张医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等工伤待遇（具体项目以实际发生为准）；

4.代为参与工伤待遇协商、调解，代为申请劳动仲裁、提起民事诉讼、申请强制执行；

5.代为签收相关