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急救委托书模板

委托人：姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号码：________________________联系电话：________________________紧急住址：____________________________________

受托人：姓名：__________性别：__________与委托人关系：__________身份证号码：________________________联系电话：________________________紧急住址：____________________________________

鉴于委托人可能因突发疾病（如心脑血管疾病、昏迷等）或意外伤害导致无法自主表达医疗意愿或处理急救事宜，为保障委托人生命健康权得到及时响应，委托人基于真实意愿，特委托受托人作为急救代理人，代为处理相关事宜。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项与权限

1.基础事务权限

（1）代为拨打急救电话（120）并指定就诊医疗机构；

（2）代为办理急救挂号、缴费、签署《急诊知情同意书》《手术同意书》等医疗文书；

（3）代为通知委托人近亲属（姓名：__________，联系电话：________________________