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职业暴露（医护）后预防性用药知情同意书

一、基本信息

暴露者姓名：__________（以下简称“您”）

性别：__________

年龄：__________岁

科室/岗位：__________

联系方式：__________（仅用于随访，严格保密）

暴露事件概况：

暴露时间：____年____月____日____时____分

暴露地点：__________（具体科室/区域）

暴露方式：□锐器伤（如注射针、缝合针、手术刀等刺伤或割伤）；□黏膜暴露（如血液、体液溅入眼、鼻、口腔等黏膜）；□皮肤暴露（如破损皮肤接触血液、体液）；□其他：__________（请具体描述）

暴露源信息：暴露源为__________（患者/其他人员），已知感染状态：□阴性（最近____月内检测__________）；□阳性（病原体类型：__________，病毒载量：__________，治疗状态：__________）；□未知（未检测或结果未出）

暴露程度评估：经职业暴露评估小组判定，本次暴露为□一级（轻度：表皮无明显出血的皮肤损伤或少量低病毒载量体液接触黏膜）；□二级（中度：皮肤有明显出血或中等量/高病毒载量体液接触黏膜）；□三级（重度：深部刺伤、大量高病毒载量体液接触黏膜或大面积破损皮肤）

二、预防性用药的医学依据与必要性

根据