（44页PPT）版病历书写规范0525.pptVIP

门（急）诊病历要求与格式

门（急）诊病历书写的基本原则与要求1.门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、民族、婚姻状况、职业，工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。2.儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。3.急诊患者就诊时应及时记录血压、心率、呼吸、体温、意识状态、抢救措施及抢救经过。抢救经过要写明抢救开始时间，详细的抢救措施和用药、结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。收入观察室的患者应书写观察病历主编费勤福病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。

病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在