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代为调解委托书

委托人（甲方）：姓名/名称________________________，身份证号/统一社会信用代码________________________，地址________________________，联系电话________________________。

受托人（乙方）：姓名/名称________________________，身份证号/统一社会信用代码________________________，地址________________________，联系电话________________________。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国人民调解法》等法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方代为参与纠纷调解事宜，达成如下协议：

###一、委托事由与纠纷基本情况

甲方与________________________（对方当事人名称）因________________________（纠纷类型，如合同纠纷、侵权纠纷、物权纠纷等）产生争议，具体事实为：简述纠纷起因、时间、标的、争议焦点等（如：________________________）。现甲方委托乙方代为参与与对方当事人的调解程序。

###二、委托权限

乙方在本委托书授权范围内，有权以甲方名义实施下列行为：

1.代为向对方当事人