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医疗卫生医务科医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则与通用规范

1.1病历书写的基本要求与责任界定

第一节病历书写的基本要求与责任界定

病历是医疗活动的重要法律凭证，必须遵循“真实、准确、完整、及时、规范”的十六字原则，任何修改必须在原记录上注明修改时间、修改人及修改原因，严禁涂改、挖补或擅自添加。医师作为病历书写的第一责任人，需严格履行审核签字义务，确保病历内容与其实际诊疗行为、知情同意书及患者档案完全一致，若发现记录与事实不符，应立即启动追溯机制并承担责任。

病历书写应体现连续性，同一患者从入院到出院的全程记录需保持逻辑连贯，避免碎片化记录导致病情演变轨迹模糊，