并发症偏瘫护理个案.docVIP

脑卒中后右侧肢体偏瘫患者的康复护理个案

一、病例基本资料

患者张某某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年3月10日入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时查体：神志清楚，精神萎靡，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力1级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分15分。头颅CT提示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：患者左侧肢体完全瘫痪，无自主活动，肌张力降低，腱反射减弱。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，本体感觉消失。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在吞咽困难，易发生误吸。

排泄功能：患者因长期卧床，活动减少，胃肠蠕动减慢，出现便秘症状，3-4天排便一次，大便干结。

皮肤状况：患者左侧臀部及足跟部皮肤完整，但因长期受压，存在潜在压疮风险。

（二）心理状态评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪，生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心，不愿配合护理操作。

（三）社会支持评估

患者子女均在外地工作，老伴年事已高，无法提供有效的照顾，社会支持系统薄弱。

三、护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

吞咽困难：与脑卒中导致的吞咽功能障碍有关。

便秘：与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不佳、