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- 2026-05-04 发布于四川
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患者病情委托书
委托人（患者）：姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号码：__________联系电话：__________住址：__________健康状况：__________（简要说明病情）
受托人：姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号码：__________联系电话：__________与委托人关系：__________住址：__________是否同意接受委托：□是□否
鉴于条款：
委托人因__________（具体病情），于_______
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