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手术监护委托书

手术监护委托书

委托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________________________，联系电话____________________。

受托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________________________，联系电话____________________。

委托人因患者__________（姓名__________，身份证号____________________，与委托人关系__________）需在__________（医疗机构名称）接受手术治疗，现基于信任，委托受托人在手术期间代为履行特定监护职责，双方经平等协商，达成如下协议：

###第一条委托事项与权限

1.手术信息沟通与知情同意辅助

（一）代为接收医疗机构关于手术方案、手术风险、替代方案、术后注意事项等信息的通报，并及时反馈给委托人；

（二）协助患者或其法定代理人理解手术内容（若患者为无/限制民事行为能力人，受托人仅协助医疗机构完成知情告知，无权代替签署《手术知情