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XX医院高血压糖尿病规范化管理细则

一、管理对象与职责分工

（一）管理对象

1.本院辖区内常住人口中，经二级及以上医疗机构确诊的原发性高血压患者（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或正在服用降压药物）、1型/2型糖尿病患者（空腹血糖≥7.0mmol/L、糖负荷2小时血糖≥11.1mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L伴典型三多一少症状，或正在使用降糖药物/胰岛素）。

2.年度体检筛查出的高血压/糖尿病高危人群：高血压高危标准为收缩压130-139mmHg/舒张压85-89mmHg、超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）、高血压家族史、长期高盐饮食、长期饮酒、年龄≥55岁；糖尿病高危标准为空腹血糖6.1-7.0mmol/L或糖负荷2小时血糖7.8-11.1mmol/L、超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或男性腰围≥90cm/女性腰围≥85cm）、糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史、巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、长期服用抗精神病/糖皮质激素药物。

（二）职责分工

1.医院公卫科：牵头制定年度管理计划，负责辖区患者档案建立、随访数据质控、健康宣教统筹、基层卫生服务站业务指导，每月核查管理覆盖率、规范管理率、控制达标率等核心指标，每季度牵头开展管理效果评估并调整工作方案。

2.临床科室：心内科、内分泌科分别负责高血压、糖尿病患者的确诊、个体化治疗方案制定、复杂病例会诊、基