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胆囊切除术护理查房记录

一、查房时间与人员安排

查房时间：2024年4月12日08:30—09:45

查房地点：普外科三病区

查房人员：责任护士张某某、主管护师郑某某、护士长李某某、住院医师王某某、实习护士陈某某、患者张某某（术后第3天）

二、患者基本信息

姓名：张某某

性别：女

年龄：52岁

住院号：2024040803

入院时间：2024年4月8日

手术时间：2024年4月9日

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术

术后诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作

既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制良好；无糖尿病、冠心病史；无药物过敏史

过敏史：否认

家族史：无特殊

文化程度：初中

职业：个体商户

婚姻状况：已婚

心理状态：术前焦虑明显，术后情绪稳定，配合度良好

三、术后第3天护理评估

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：128/82mmHg

SpO?：98%（吸空气）

疼痛评分：VAS2分（切口轻微胀痛）

意识状态：清醒，对答切题

2.切口与引流情况

腹部四孔切口干燥无渗血，敷料清洁固定良好，无红肿、硬结、皮下气肿

脐部切口轻微压痛，无分泌物

未留置腹腔引流管

术后第1天已排气，第2天排便一次，黄色成形便

3.饮食与活动

术后第1天禁食，静脉补液

术后第2天开始少量温水→流质饮食→半流质饮食

术后第3天早餐：小米粥100ml+蒸蛋羹50g