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一例原发性胆汁性胆管炎患者的护理个案

一、患者一般资料与病史回顾

患者张某，女性，53岁，因“反复皮肤瘙痒2年，加重伴乏力、眼黄、尿黄1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以夜间为甚，曾于当地皮肤科就诊，诊断为“过敏性皮炎”，予抗过敏药物治疗效果不佳。1个月前上述症状明显加重，并出现明显的乏力感，家属发现其眼巩膜及皮肤黄染，尿色加深如浓茶色，无发热、腹痛、恶心、呕吐，无白陶土样大便。遂来我院门诊就诊，查肝功能示：ALP456U/L，GGT382U/L，ALT128U/L，AST98U/L，TBil102μmol/L，DBil78μmol/L。门诊拟“肝功能异常待查：原发性胆汁性胆管炎？”收住入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，无疫区、牧区居住史，无吸烟、饮酒史，无毒品接触史。

婚育史：已婚，配偶体健，育有1子。

家族史：父母健在，否认家族性遗传性疾病及传染病史。

二、入院护理评估

（一）体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍萎靡。全身皮肤黏膜重度黄染，可见多处抓痕，部分皮肤结痂，未见皮疹及出血点。巩膜