医院相关委托书.docxVIP

医院相关委托书

一、合同基本信息

委托人（甲方）：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[身份证号码]，[联系方式]，[住址]，与患者关系：□本人□监护人（需提供监护关系证明，如出生医学证明、法院判决书等）□近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等，需提供关系证明）

受托人（乙方）：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[身份证号码]，[联系方式]，[住址]，与委托人关系：□亲友□其他（需说明具体关系）

患者信息：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[身份证号码]，[病历号/住院号（如有）]，与委托人关系：[如委托人为患者本人，此项可简化]

二、委托事项

委托人基于[原因，如患者行动不便、身处异地、手术需家属签字等]，自愿委托受托人代为处理以下医院相关事务：

1.诊疗事务代办：

□代为办理患者挂号、缴费、取药、预约检查（如CT、MRI等）、领取检查报告等手续；

□代为向医护人员咨询患者病情、治疗方案、预后情况及注意事项；

□代为办理住院登记、出院结算、住院费用清单打印等手续；

□代为领取患者住院期间产生的医疗费用报销凭证、诊断证明书、住院病历复印件等文件。

2.医疗文书签署：

□代为签署《手术/麻醉知情同意书》《特殊检查/治疗同意书》《输血治疗同意书》《病危（重）通知书》等医疗知情同意文件（需