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健康档案委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：____________________

证件类型及号码：________________（自然人填写身份证号，法人或其他组织填写统一社会信用代码）

联系方式：____________________

住址/住所：____________________

（若为监护人委托，需补充：与委托人关系______，委托人身份证明：____________________）

受托人（乙方）：

机构名称：____________________

统一社会信用代码：____________________

法定代表人/负责人：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

资质说明：乙方应具备合法处理健康档案的资质（如医疗机构执业许可证、健康管理机构备案证明等），并承诺资质真实有效。

委托事项：

甲方委托乙方处理以下与健康档案相关的事务，具体范围包括：

1.健康档案建立与管理：包括但不限于甲方个人健康信息的收集、整理、数字化存储、归档及日常维护（如更新检查报告、用药记录等）。

2.健康档案使用与传递：包括但不限于根据甲方需求向指定医疗机构、保险公司、科研机构或第三方（需符合法律法规及甲方书面