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健康体检委托书

委托方（甲方）：

个人：姓名_________，性别_________，出生日期_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，联系地址____________________________________，紧急联系人_________，联系电话____________________。

单位：单位全称____________________________________，统一社会信用代码____________________，法定代表人/授权代表_________，职务_________，联系电话____________________，联系地址____________________________________，联系人_________，联系电话____________________。

受托方（乙方）：体检机构全称____________________________________，《医疗机构执业许可证》编号____________________，地址____________________________________，联系电话____________________，负责人_________。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方提供健康体检服务事