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鉴定工伤委托书

委托人（甲方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________（若为单位或组织，填写：单位/组织名称：________统一社会信用代码：________法定代表人/负责人：________地址：________联系电话：________）

受托人（乙方）：机构全称：________地址：________联系电话：________法定代表人：________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》等法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行工伤相关鉴定事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方对下列事项进行鉴定：

1.工伤劳动能力鉴定（伤残等级鉴定）；

2.停工留薪期确认；

3.生活自理能力鉴定；

4.工伤复发确认；

5.其他与工伤相关的鉴定事项：________（如无，填写“无”）。

###二、委托权限

甲方授予乙方在上述委托事项范围内的下列权限：

1.代为向乙方提交鉴定申请及相关材料；

2.代为接收乙方发出的鉴定通知、函件及鉴定结论；

3.代为配合乙方进行的身体检查、调查取证等鉴定工作；

4.代为领取本次鉴定结论书。

（注