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健康监护委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，住址__________，联系电话__________（如为无民事行为能力或限制民事行为能力人，法定代理人：姓名__________，与甲方关系__________，身份证号码__________）。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号码__________，住址__________，联系电话__________（如为机构，名称__________，统一社会信用代码__________，法定代表人__________，地址__________，联系电话__________，资质证明__________）。

###鉴于条款

甲方因【年老体弱、疾病康复、行动不便、临时离京/沪等具体原因】，需委托乙方提供健康监护服务；乙方知晓甲方健康状况及需求，同意接受委托并具备相应能力/资质；双方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，达成如下协议。

###第一条委托事项

乙方受甲方委托，提供以下健康监护服务：

####（一）日常健康监测

1.生理指标监测：每日/定期测量甲方体温、血压、血糖、脉搏、呼吸等基础指标，记录存档；遇异常立即按应