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中医针灸治疗（普通针刺）知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为保障您在接受中医针灸治疗过程中的知情权与选择权，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《中医病历书写基本规范》等相关规定，现就普通针刺治疗的相关信息向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容后，再决定是否签署本同意书。

一、治疗前必要信息告知

您当前的中医诊断为__________（如：项痹病、胃脘痛、痛经等），西医诊断为__________（如：颈椎病、慢性浅表性胃炎、原发性痛经等）。经主治医师__________（执业证书编号：___