中医艾灸知情同意书.docx

中医艾灸知情同意书

患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____岁

身份证号：___________________________联系电话：____________________

就诊科室：中医针灸科/治未病科门诊号/住院号：____________________

临床诊断：___________________________（如：风寒湿痹证/脾胃虚寒证/产后身痛等，需经医师四诊合参后明确）

主诊医师：____________________职称：____________________

一、关于中医艾灸治疗