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医院带药委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，住址__________。

与患者关系：□患者本人□配偶□父母□子女□其他__________（需提供证明）

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，住址__________

委托事项

甲方因__________（如行动不便、工作繁忙等），无法亲自前往医院领取药品，特委托乙方代为办理以下事项：

1.代为前往__________医院（具体名称：__________，科室：__________）领取甲方（或患者__________，身份证号：__________）的处方药品；

2.代为查询处方信息（包括药品名称、规格、数量、用法用量等）；

3.代为支付药品费用（□现金□医保卡□微信/支付宝□银行卡，账号：__________）；

4.代为核对药品信息（名称、规格、数量、有效期、生产厂家等）并领取药品；

5.代为签署与取药相关的医院文件（如取药单、知情同意书等，注明具体文件名称）。

委托权限

1.乙方在上述委托事项范围内行使权利