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医院专用委托书

委托人信息：

姓名：[姓名]

性别：[性别]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证件类型及号码：[如：居民身份证，号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

紧急联系人（可选）：姓名[姓名]，联系电话[XXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址]

受托人信息：

姓名：[姓名]

性别：[性别]

身份证件类型及号码：[如：居民身份证，号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

与委托人关系：[如：配偶、子女、父母、其他亲友、律师等]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

住址：[详细住址]

委托事由与背景：

委托人因[简述原因，如：疾病行动不便、工作繁忙、需外地就医、预计将接受手术或特殊检查治疗等]，无法亲自在[医院名称]（以下简称“该院”）处理相关医疗事务。委托人在该院就诊，为保障诊疗活动顺利进行，特委托受托人在本委托书授权范围内代为处理相关事宜。

委托权限：

受托人在本委托书授权范围内，享有以下权限：

1.医疗决策同意权：代为签署该院关于委托人的知情同意书，包括但不限于手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、临床试验、病理解剖等相关的知情同意文件；代为对医护人员提出的委托人的诊疗方案（包括保守治疗、手术治疗、放弃治疗等）作出选择或决定，并签署相关文件。

2.病情知情与沟通权：代为向该院的主治医生及其他医护人员询