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领取病历委托书

委托人（姓名）：__________，性别：__________，身份证号码：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________________________。

受托人（姓名）：__________，性别：__________，身份证号码：____________________，联系电话：____________________，与委托人关系：____________________。

委托人因____________________（如“本人因骨折行动不便，无法亲自前往”“工作原因无法在医疗机构规定时间内到场”“异地就医，无法返回原就诊医院”等具体原因），特委托受托人代为前往____________________（医疗机构全称，如“XX市第一人民医院”）办理本人病历资料的领取手续。病历具体信息如下：患者姓名：____________________，病历号/住院号：____________________，就诊时间：____________________，病历类型：____________________（如“门诊病历”“住院病历”“检查报告”“手术记录”或“全部病历资料”）。

###一、委托权限

受托人权限包括：

1.以委托人名义向医疗机构病