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精神卫生行业心理科心理师心理咨询记录手册

第1章患者建档与评估

1.1基本信息收集与隐私保护

在记录患者姓名、性别、年龄、出生日期及联系方式时，必须严格遵循《个人信息保护法》及医疗机构病历书写规范，使用患者本人签署的授权书作为隐私保护的法律效力依据，严禁在纸质病历中记录任何非必要的家庭住址、电话号码或工作单位信息，仅记录住院号用于内部追溯。对于首次就诊的患者，需使用专用信息录入系统（如EMR系统）建立电子档案，输入前必须先进行“脱敏”处理，将患者身份证号、出生日期等敏感字段进行掩码显示（如显示为或，确保数据在传输和存储过程中不被未授权人员窥视。

收集信息时需遵循“最小必要原则”，只采集开展本次评估所必需的核心要素，若患者为未成年人，必须额外采集监护人签字同意书，并明确告知监护人有权随时查看其孩子的病历摘要，以保障监护人的知情权与监督权。在记录主诉与现病史时，需使用标准化量表（如PHQ-9、GAD-7）中的具体条目进行量化描述，例如将“情绪低落”具体化为“近两周因工作受挫导致情绪持续低落，每日睡眠需减少1小时，共7天”，避免使用模糊词汇如“心情不好”。隐私保护不仅体现在记录内容的去标识化，更体现在访问权限的分级管理，心理科档案应实行“一人一号、专人专管”，非授权人员（如实习生、家属）只能查阅脱敏后的摘要，严禁复制