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腰背痛待查护理个案

一、患者一般资料与入院评估

1.基本资料

患者，男性，52岁，因“腰背部伴右下肢放射痛两周，加重三天”入院。患者两周前在搬运重物后突感腰背部剧烈疼痛，呈持续性酸胀痛，疼痛向右臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射，咳嗽、打喷嚏及排便用力时疼痛显著加重。三天前症状明显加剧，无法直立行走，夜间疼痛难以入眠，遂来院就诊。门诊行腰椎X线片示“腰椎退行性变”，为求进一步诊治，以“腰背痛待查”收入院。

2.既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。吸烟史30年，平均20支/日；偶有饮酒。

3.体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。

专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎活动度明显受限，以前屈、后伸为甚。腰4-5、腰5-骶1棘突及右侧椎旁压痛（++），叩击痛（+），叩击时伴右下肢放射痛。右侧臀部、大腿后外侧、小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇背伸肌力IV级，右侧跟腱反射减弱。右侧直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验70°阴性。双侧巴宾斯基征未引出。

4.辅助检查初步结果

入院急查血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比68.5%；红细胞沉降率（ESR）：15mm/h；C反应蛋白（CRP）：4.2mg/L。腰椎MRI提示：腰4