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委托书办理医保

委托人（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________

联系方式：________________________，住址：________________________________

受托人（乙方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________

联系方式：________________________，住址：________________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为办理医保相关事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方代为办理以下医保事务（可勾选或补充）：

1.医保卡（或医保电子凭证）的挂失、补办、激活、密码重置；

2.医保个人信息变更（包括姓名、身份证号、联系电话、户籍地址等）；

3.医保待遇申领（如门诊统筹报销、住院报销、生育津贴、慢性病病种认定等）；

4.异地就医备案（含异地安置备案、临时外出就医备案等）；

5.医保缴费记录查询、打印或盖章；

6.医保账户余额查询、转移接续；

7.其他：____________________________________