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医疗委托书格式

医疗委托书

委托人：__________，性别____，民族____，出生日期____年____月____日，身份证号码________________，住址____________________________________，联系电话________________。

（若委托人为无民事行为能力或限制民事行为能力人，由其法定代理人/监护人作为委托人，需填写：法定代理人/监护人姓名____，与委托人关系____，身份证号码________________，住址____________________________________，联系电话________________。）

受托人：__________，性别____，民族____，出生日期____年____月____日，身份证号码________________，住址____________________________________，联系电话________________。

（若受托人为医疗机构或专业代理机构，需填写：机构名称________________，统一社会信用代码________________，住所地____________________________________，法定代表人/负责人____，联系电话________________。）

委托人因_____________