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医疗健康行业康复科康复师康复治疗流程手册

第1章

1.1入院基础信息收集

首先需利用电子健康档案系统（EHR）或纸质表格，在患者入院登记处采集其基本身份信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、籍贯及现居住地址等，确保信息录入准确无误。需详细记录患者的职业背景、社交状况及家庭支持系统情况，例如询问患者是否为独居老人、是否有配偶照料或是否有子女协助，这对后续制定家庭康复计划至关重要。

必须核实患者的医保类型（如职工医保、居民医保或商业保险）及医保卡号，并记录当前使用的药品清单及过敏史，以便后续开具处方时进行实时匹配。需记录患者的既往居住历史，包括长期居住地、近期居住地变动原因及是否有长期住院史，这有助于判断康复的连续性需求及并发症风险。需明确记录患者的心理状态及社会功能水平，例如询问患者是否因疾病产生焦虑、抑郁情绪，或是否因行动不便导致社会活动受限程度。

需确认患者目前的经济状况及康复支出承受能力，例如询问是否有定期康复费用支付能力，或是否需要申请政府救助基金，以评估方案的可执行性。

1.2既往病史与手术史梳理

需系统梳理患者过去10年内的所有疾病诊断，包括高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的确诊时间、治疗经过及当前控制情况。必须详细记录患者过去5年内发生过的手术名称、手术日期、手术部位及手术原因，例如膝关节炎置换术、胆囊切除术或心脏支架植入术。

需重点排查患者是否存在