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保险行业理赔部核赔员保险案件处理手册

第1章

1.1国家保险法律法规体系解读

首先需要明确《中华人民共和国保险法》是核赔业务的根本大法，其中第37条明确规定了保险事故发生后，被保险人或受益人应当及时通知保险人，否则保险人有权拒绝赔偿，这确立了“及时通知”作为核赔启动的前置程序，所有核赔员在处理案件时，第一步必须核实通知时效是否满足。依据《保险法》第27条关于保险事故发生后，被保险人应当及时通知保险人的规定，实务中通常要求48小时内电话通知，48小时内书面报告，若超过7日未通知导致损失扩大，扩大的损失部分保险人不承担赔偿责任，因此核赔员需严格审查报案记录中的“通知时间”字段。

《保险法》第14条规定保险人对保险事故的发生有责任的，可以要求被保险人、受益人提供与确认其损失有关的资料或者证明，核赔员在收到理赔申请书后，必须依据第14条启动“资料保全”程序，对原始凭证进行全量扫描和归档，防止证据灭失。根据《保险法》第26条，被保险人或者受益人未如实告知的，保险人有权解除合同并拒绝赔偿，核赔员在审核“告知条款”时，需重点识别是否存在隐瞒既往病史、既往症或既往事故等关键信息，判断其是否构成法律意义上的“未如实告知”。《保险法》第28条规定了保险标的危险程度显著增加时，被保险人应当及时通知保险人，否则保险人有权解除合同，核赔员在复核业务时，必须核