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医疗卫生行业护理部护士护理文书书写手册

第一章基础护理文书规范与要素管理

第一节规范术语与医疗文书通用标准医疗文书通用标准要求所有专业名词、缩写及符号必须与医院统一的标准字典保持一致，确保全院信息互通。例如，静脉输液必须规范使用“滴速”而非“速度”，单位必须为ml/h，且需注明是否“间断滴注”或“持续滴注”，如“0.9%氯化钠注射液1000ml，滴速60滴/min，持续滴注”。

术语的准确性直接关系到医疗安全，任何术语的误用都可能导致法律纠纷或临床判断失误。例如，描述疼痛程度时，必须依据国际通用的疼痛评分标准（如NRS0-10分或Wong-Baker面部表情法），记录为“患者主诉疼痛评分为7分，VAS评分7分”，而非模糊的“很痛”或“有点痛”。在书写护理记录时，必须遵循时间顺序，确保前后文在时间线上逻辑连贯，避免信息断层。例如，描述患者皮肤状况时，若先写“皮肤干燥”，后写“皮肤发红”，则必须解释因果关系，如“患者皮肤干燥，因未及时补充水分导致，随即出现局部红斑及瘙痒，提示可能存在过敏性皮炎”。所有护理记录中的数值、日期、时间必须精确到分钟，且需包含完整的上下文信息，防止歧义。例如，记录给药时间时，必须写明“患者于08:30口服头孢拉定胶囊1g，每日三次”，而非仅写08:30给药”，以确保护理操作的可追溯性。

文书中涉及的治疗决策