骨科护理论文个案分析(模)板.docVIP

骨科护理论文个案分析模板

一、病例资料

（一）一般资料

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

民族：XX

婚姻状况：XX

职业：XX

文化程度：XX

住院号：XXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

出院日期：XXXX年XX月XX日

联系方式：XXX

（二）主诉

[具体描述患者就诊的主要原因，如“因车祸致左下肢疼痛、活动受限X小时”]

（三）现病史

详细阐述患者从发病到入院前的病情发展过程，包括症状出现的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解方式以及伴随症状等。例如：“患者于X小时前因车祸被汽车撞倒，当即感左下肢剧烈疼痛，无法站立及行走，伴局部肿胀、畸形。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促等不适。被他人送往我院急诊，行X线检查示左股骨中段粉碎性骨折，遂以‘左股骨中段粉碎性骨折’收入我科。”

（四）既往史

记录患者过去的健康状况，包括是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，是否有手术史、外伤史、输血史，以及药物过敏史等。例如：“既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。”

（五）个人史

包括患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况，饮食习惯，以及工作环境等。例如：“患者平素生活规律，无吸烟、饮酒史，饮食清淡，无特殊不良嗜好。”

（六）家族史

了解患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病的发生情况。例如：“家族中无类似疾病及遗传